转 诊 转 院 办 理 说 明 

　　根据《关于印发吉林省医疗工伤生育保险异地就医管理办法的通知》吉人社联字[2017]79号、《关于白山市基本医疗保险异地就医有关问题的通知》白山人社字[2017]67号、《白山市江源区人民政府办公室关于印发白山市江源区推进分级诊疗制度建设实施方案的通知》江源政办发[2017]69号、关于印发《江源区医疗保险转诊转院管理规定》的通知开展江源区医疗保险转诊转院工作。 

　　一、江源区转诊转院定点医院：1、白山市中心医院；2、通化矿业(集团)有限责任公司总医院；3、江源区人民医院；4、江源区中医院；5、白山市湾沟林业局医院；6、白山泰康医疗养护服务有限公司白山泰康医院；7、白山倪太医院； 

　　二、人员范围及申请条件：居民参保人员因需要到异地生育的（以下简称“异地生育”）；参保人员因参保地定点服务机构条件所限或因危重症，符合分级诊疗和转诊转院政策规定需要转外就医的（以下简称“转诊”，并区分危重症转诊、普通转诊）；由江源区转诊转院定点医院出具《吉林省医疗生育保险转诊转院申请表》，填写病情及初诊、会诊专家意见，由医院医保管理部门填写意见后到我局登记转诊转院。 

　　三、所需材料：1、门诊病历或诊断书（加盖有效印章）；2、江源区转诊转院定点医院出具的《吉林省医疗生育保险转诊转院申请表》并填写病情及初诊、会诊专家意见；3、参保人社会保障卡；4、身份证原件、复印件；注：跨省转诊转院需由两家具有转诊权限定点医疗机构（地方及省级定点医疗机构各一家）专家会诊转诊意见。 

　　四、结算方式：全部开通异地即时结算。1、职工参保人员：按照分级诊疗制度，符合转院病种范围且在规定时间内办理转诊手续，到统筹地区以外定点医疗机构住院的，按起付线为800元，核销比例为80%支付；2、居民医保参保人员：按当地相对应的同级定点医疗机构和费用分段支付比例降低10%。 

　　因本人原因，应直接结算未直接结算的异地就医人员，医疗保险基金支付比例在原基础上降低10%。 

　　异地就医人员存在多种医疗保险基金降低支付比例情形时，降低的支付比例根据实际情况叠加计算。 

　　转诊应申请办理登记备案手续，申请通过后异地就医待遇生效，有效期至当次住院治疗结束，如再次入院时需重新办理转诊手续。 

　　五、有下列情形之一的，定点医疗机构不予开具转诊转院单：1、未经定点医院专家会诊确定本疾病却无诊疗条件的；2、非疾病治疗的；3、以会诊、检查为目的的；4、应当由第三者承担的；5、因违法犯罪、打架斗殴、交通事故、医疗事故、故意自杀、自残及燃放烟花鞭炮伤残的；6、因公出差或准假外出期间因疾病住院超过规定时限的；7、各种不育不孕症、性功能障碍治疗的；8、其它不符合医疗保险转诊转院政策规定的。 

　　六、未履行规定程序，自行异地就医人员的医疗保险支付比例为20%。 

　　七、因各种原因回参保地核销时需提供：1、住院病历复印件；2、出院收据；3、出院诊断书；4、电脑记帐单；5、本人身份证及复印件；6、社会保障卡；7、工商银行卡复印件；8、转院申请表。（异地生育的居民参保人员需另加：1、结婚证原件、复印件；2、准生证原件、复印件；3、围产期保健手册原件、复印件； 

　　急 诊 办 理 说 明 

　　根据《关于印发吉林省医疗工伤生育保险异地就医管理办法的通知》吉人社联字[2017]79号，《吉林省医疗工伤生育保险异地就医经办规程》、《急诊登记备案业务流程》开展江源区医疗保险急诊备案工作。 

　　一、范围及申请条件：1、参保人员因突发急症来不及赴定点医疗机构，在本地非定点医疗机构就医的；2、参保人员外出期间因突发急症在异地医疗机构就医的；符合急诊条件的应在就诊之日起至出院前向参保地经办机构备案登记；患者需进一步治疗的应及时转入居住地定点服务机构继续治疗。 

　　二、所需材料：办理时应提供下列材料（其中2、3、4提供任意一项即可） 1、《吉林省医疗生育保险急诊备案申请表》2、诊断证明书复印件；3、相关病历资料复印件（1）门诊就诊提供门诊病历复印件；（2）住院就诊提供入院记录（病情介绍）复印件；4、相关检查检验报告单复印件；5、社会保障卡。6、身份证原件、复印件。 

　　三、申报方式：1、医保大厅申报登记：急诊患者在就诊之日起至出院前到医保大厅申报登记，提供所需材料（其中2、3、4任意一项即可），在大厅急诊登记本上登记，经审核员、复审员审批后给予《吉林省医疗生育保险急诊备案申请表》到就医地医院填表。出院后按要求提供回参保地核销材料回本地核销。2、网络、电话申报登记：急诊患者在就诊之日起至出院前，可加13624390735（江源区医疗保险异地就医、急诊微信号）微信“江源医保急诊备案”后上传所需材料（其中2、3、4任意一项即可），1、在上传“急诊诊断书”后注明报案人姓名、日期、身份证号、电话号。发送后可在微信留言或拨打电话：3729600、13624390735进行电话申报，经审核员、复审员审批后给予登记。登记后申报人在微信“江源区医疗保险异地就医、急诊微信号”朋友圈或“江源区社会医疗保险管理局”公众号中下载《吉林省医疗生育保险急诊备案申请表》电子版到就医地医院填表。出院后按要求提供回参保地核销材料回本地核销。 

　　四、结算方式：因系统原因暂未开通异地急诊即时结算；急诊参保人员医疗保险基金支付比例执行参保地就医时的支付比例。 

　　急诊应申请办理登记备案手续，申请通过后急诊就医待遇生效，有效期至当次住院治疗结束。 

　　五、有下列情形之一的，不予按急诊就医待遇核销：1、不符合急诊条件的；2、非疾病治疗的；3、以会诊、检查为目的的；4、应当由第三者承担的；5、因违法犯罪、打架斗殴、交通事故、医疗事故、故意自杀、自残及燃放烟花鞭炮伤残的；6、因公出差或准假外出期间因疾病住院超过规定时限的；7、各种不育不孕症、性功能障碍治疗的；8、其它不符合医疗保险政策规定的。 

　　六、未履行规定程序，自行异地就医人员的医疗保险支付比例为20%。 

　　七、因各种原因回参保地核销时需提供材料：1、由医院填写完成的《吉林省医疗生育保险急诊备案申请表》；2、住院病历复印件；3、出院收据；4、出院诊断书；5、电脑记帐单；6、本人身份证及复印件；7、社会保障卡及复印件；8、工商银行卡复印件；9、经办人身份证件、复印件。 

　　长 期 异 地 办 理 说 明 

　　根据《关于印发吉林省医疗工伤生育保险异地就医管理办法的通知》吉人社联字[2017]79号、《关于进一步规范异地就医经办管理的通知》吉医保办[2018]6号、《关于白山市基本医疗保险异地就医有关问题的通知》白山人社字[2017]67号开展江源区医疗保险长驻异地就医管理工作。 

　　一、范围：1、本标准规定异地就医新增、暂停、开通、变更、延期业务的申请范围、申报材料、业务流程、办理时限及其他事项。2、本标准适用于吉林省白山市江源区医疗保险管理局的参保人员办理异地就医业务。 

　　二、人员范围：1、参保人员（居民除外）根据户籍管理规定取得居住地户籍或居住证管理规定取得居住地居住证（或居住登记6个月以上，下同）的；2、因公在外地长期工作6个月以上的（以下简称“长期驻外人员”）3、居民医保参保人员达到法定退休年龄，且在异地取得当地居住证，非因本人原因无法参加当地基本医疗保险的。 

　　三、所需材料：参保人员对已在就医地工作或居住的，办理异地就医备案只要求其提供就医地居住证明。 

　　四、结算方式：全部开通异地即时结算。1、职工医保长期异地就医人员医疗保险基金支付比例执行参保地就医时的支付比例。2、居民医保长期异地就医人员医保保险基金支付比例在参保地规定的本地就医支付比例基础上降低10%。 

　　因本人原因，应直接结算未直接结算的异地就医人员，医疗保险基金支付比例在原基础上降低10%。 

　　异地就医人员存在多种医疗保险基金降低支付比例情形时，降低的支付比例根据实际情况叠加计算。 

　　五、有下列情形之一的，不予按异地就医待遇核销：1、不符合长期异地就医申报条件的；2、非疾病治疗的；3、以会诊、检查为目的的；4、应当由第三者承担的；5、因违法犯罪、打架斗殴、交通事故、医疗事故、故意自杀、自残及燃放烟花鞭炮伤残的；6、因公出差或准假外出期间因疾病住院超过规定时限的；7、各种不育不孕症、性功能障碍治疗的；8、其它不符合医疗保险政策规定的。 

　　六、未履行规定程序，自行异地就医人员的医疗保险支付比例为20%。 

　　七、因各种原因回参保地核销时需提供材料：1、住院病历复印件；2、出院收据；3、出院诊断书；4、电脑记帐单；5、本人身份证及复印件；6、社会保障卡；7、工商银行卡复印件；8、转院申请表。（异地生育的居民参保人员需另加：1、结婚证原件、复印件；2、准生证原件、复印件；3、围产期保健手册原件、复印件；） 

　　八、江源区医疗保险异地就医、急诊电话：3729600、13624390735；微信号：13624390735（江源区医疗保险异地就医、急诊微信号）